專家解讀職工醫(yī)保改革,為什么要推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革？ _生活百科

1、為什么要推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革?門診共濟(jì)保障機(jī)制改革是適應(yīng)我國醫(yī)保發(fā)展階段、改善群眾醫(yī)保待遇的客觀需要。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合，改革前統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病、個人賬戶保障門診小?。庠諤囟ɡ肥逼謨辛Φ贗貧斯押屠捅Ｒ攪浦貧認(rèn)蟶緇岜Ｏ罩貧鵲鈉轎裙?。但隨著我國社會主要矛盾的變化，基本醫(yī)保體系的不斷完善，“個人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。一方面，80%以上的個人賬戶沉淀資金趴在健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾的賬戶中，有的年輕群眾個人賬戶沉淀達(dá)數(shù)萬元；另一方面，退休群眾和患病群眾結(jié)存少不夠用、門診個人自費(fèi)負(fù)擔(dān)重，特別是患慢性病的退休人員迫切希望建立普通門診統(tǒng)籌。需要說明的是，職工醫(yī)保個人賬戶是自我保障，不能發(fā)揮社會保險互助共濟(jì)的作用，僅靠個人力量難以應(yīng)對疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險；職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金是全體參保人之間的互助共濟(jì) ，由全社會共同承擔(dān)和化解疾病風(fēng)險，實現(xiàn)了健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對高的人幫助收入相對低的人，體現(xiàn)了社會保障的再分配功能，保障更有支撐。
為此，2022年1月，陜西省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施方案的通知》，要求進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險制度，其主要目的：一是建立門診統(tǒng)籌報銷制度，提高職工門診保障水平；二是改革個人賬戶，提高基金使用效率；三是加強(qiáng)慢性病、特殊疾病的門診保障力度，減輕參保職工經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；四是提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例，促進(jìn)落實分級診療；五是減少“掛床住院”“小病住院”等不合理醫(yī)療行為，減輕病床周轉(zhuǎn)壓力。
【專家解讀職工醫(yī)保改革,為什么要推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革？】

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2、為何推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革這項改革是適應(yīng)我國醫(yī)保發(fā)展階段、改善群眾醫(yī)保待遇的客觀需要。
改革前，統(tǒng)籌基金保住院、個人賬戶保門診，出現(xiàn)了參保職工“沒病的用不了，有病的不夠花” ，一方面，健康狀況較好的參保職工醫(yī)保個人賬戶余額躺著不動，另一方面，退休及患病職工不夠用，就只能自掏腰包。
特別是長期患病的職工醫(yī)保參保人員迫切希望建立普通門診統(tǒng)籌，通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷普通門診醫(yī)療費(fèi)用，減輕普通門診醫(yī)療負(fù)擔(dān) 。建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，就是要把有限的醫(yī)保基金用活，實現(xiàn)健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人，真正發(fā)揮保險互助共濟(jì)的作用，把錢用到確實需要看病的人身上。
改革將實施支付方面的創(chuàng)新
一是支持患者持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，享受與在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等的報銷待遇，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民可及的作用。
二是探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，提高享受待遇的便捷性。
三是探索推進(jìn)電子處方流轉(zhuǎn)，更好解決購藥結(jié)算的需要。此外，醫(yī)保局表示，還將協(xié)同相關(guān)部門在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店配藥聯(lián)動上，進(jìn)一步完善支持措施。